Negli ultimi anni la cura del melanoma è cambiata profondamente.
Una delle novità più importanti riguarda i pazienti con melanoma operabile ma con linfonodi già coinvolti, cioè palpabili o visibili agli esami radiologici.

Fino a poco tempo fa il percorso era quasi sempre lo stesso:
intervento chirurgico subito, seguito (in alcuni casi) da una terapia preventiva chiamata adiuvante, per ridurre il rischio di ricaduta.

Oggi sappiamo che, in molti casi, iniziare la terapia prima dell’intervento chirurgico può offrire un vantaggio reale.

Questa strategia si chiama terapia neoadiuvante.Iscriviti

Perché fare la terapia prima dell’operazione?

L’immunoterapia non agisce come la chemioterapia tradizionale.
Non “uccide” direttamente il tumore, ma aiuta il sistema immunitario a riconoscerlo e combatterlo.

Per farlo bene, però, il sistema immunitario ha bisogno di “vedere” il tumore.

Quando il tumore è ancora presente:

• il sistema immunitario ha più bersagli da riconoscere
• la risposta immunitaria può diventare più forte e più duratura
• si crea una sorta di memoria immunologica, utile a controllare eventuali cellule tumorali rimaste in circolo

In parole semplici: trattare con l’immunoterapia quando il tumore è ancora in sede può aiutare il corpo a difendersi meglio anche in futuro.

Un altro vantaggio importante: Capire subito se la terapia funziona

C’è anche un aspetto molto pratico, spesso sottovalutato.

Con la terapia fatta dopo l’intervento, il paziente assume il farmaco per mesi senza sapere se stia davvero funzionando.
L’unica vera risposta arriva, purtroppo, solo se e quando compare una recidiva.

Con la terapia prima dell’intervento, invece:

• si somministrano poche settimane di trattamento
• poi si opera
• e il tumore asportato viene analizzato al microscopio

In questo modo possiamo sapere subito se il sistema immunitario ha reagito oppure no.

Questo è un cambiamento enorme:

Non si aspetta più la ricaduta per capire se la terapia è stata efficace.

Cosa dice la ricerca scientifica?

Grandi studi clinici internazionali, in particolare uno studio Americano e uno studio Europeo-Australiano hanno confrontato:

• pazienti trattati solo dopo l’intervento
• pazienti trattati prima e dopo l’intervento

A parità di farmaco, chi iniziava la terapia prima dell’operazione stava meglio:

• meno recidive
• maggiore probabilità di rimanere liberi da malattia nel tempo

Non è stata scoperta una “nuova medicina miracolosa”, ma è cambiato il momento giusto in cui usarla.

Cosa succede oggi in Italia?

Anche in Italia questa strategia è diventata una realtà concreta.

L’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha autorizzato l’uso dell’immunoterapia prima dell’intervento in pazienti selezionati, cioè:

• melanoma operabile
• linfonodi clinicamente evidenti (palpabili o visibili agli esami)
• pazienti valutati da un team esperto

Esistono due approcci principali, entrambi rimborsati dal Servizio Sanitario Nazionale.

Due strategie di immunoterapia prima dell’intervento

Oggi, per il melanoma operabile con linfonodi clinicamente coinvolti, esistono due schemi di immunoterapia neoadiuvante approvati e rimborsati in Italia.
Entrambi hanno dimostrato efficacia e la scelta tra l’uno e l’altro è sempre individuale, basata sulla valutazione del team medico.

Schema con un solo farmaco (Pembrolizumab)

In questo schema si utilizza Pembrolizumab, un farmaco di immunoterapia che agisce “riattivando” il sistema immunitario contro il tumore.

Il percorso è il seguente:

• fino a 3 somministrazioni di Pembrolizumab prima dell’intervento
• intervento chirurgico
• prosecuzione della stessa terapia dopo l’intervento, per completare circa un anno di trattamento complessivo

Questo approccio prevede quindi una continuità di cura nel tempo, indipendentemente da quanto il tumore abbia risposto inizialmente.

Schema di combinazione (Ipilimumab + Nivolumab)

In questo schema si usano due farmaci di immunoterapia insieme, Ipilimumab e Nivolumab, per un periodo molto breve prima dell’intervento.

Il percorso è:

• fino a due cicli di Ipilimumab + Nivolumab prima della chirurgia
• intervento chirurgico
• valutazione accurata del tumore rimosso al microscopio

In base al risultato dell’esame istologico:

• se la risposta è stata molto buona, la terapia può essere sospesa
• se la risposta è incompleta, si prosegue con una terapia dopo l’intervento, scelta dal medico in base al singolo caso

Questo schema permette quindi di adattare il trattamento alla risposta reale del tumore.

L’Italia si trova quindi in una posizione privilegiata, avendo a disposizione entrambi i regimi (combinazione e monoterapia) rimborsati, permettendo all’oncologo di scegliere in base al profilo del paziente.

Il ruolo chiave dell’esame istologico

Dopo l’intervento, il tumore e i linfonodi vengono analizzati con grande attenzione.

Se al microscopio:

• non si trovano più cellule tumorali, o
• ne restano pochissime

significa che la terapia ha funzionato molto bene.

In questi casi, spesso non serve continuare il trattamento.

Per questo oggi l’anatomopatologo ha un ruolo centrale: la sua valutazione guida le decisioni successive.

Verso cure sempre più personalizzate

Il messaggio più importante è questo:

Non tutti i pazienti hanno bisogno della stessa durata di terapia

Alcuni possono ottenere un controllo eccellente della malattia con poche settimane di trattamento.
Altri avranno bisogno di strategie diverse o più prolungate.

L’obiettivo non è “curare di più”, ma curare meglio, evitando terapie inutili quando non servono.

In sintesi

• Nel melanoma con linfonodi coinvolti, iniziare la terapia prima dell’intervento può migliorare i risultati
• L’immunoterapia funziona meglio quando il tumore è ancora presente
• La risposta può essere valutata subito, non dopo anni
• In Italia questa strategia è oggi disponibile e rimborsata
• La scelta va sempre fatta in centri esperti, con un team multidisciplinare

Se ti è stato diagnosticato un melanoma in stadio operabile ma con linfonodi coinvolti, chiedere una valutazione oncologica prima dell’intervento è oggi fondamentale.

Non è un ritardo:
è spesso il primo passo della cura migliore.

Contributo a cura del Dr. Andrea Boutros – Originariamente pubblicato su Melanoma Oncology